Herausfordernde Verhaltensweisen von Erwachsenen mit kognitiven Beeinträchtigungen erfordern Anpassungen

Ergebnisse einer SNF-Studie

Natalie Zambrino, Eva Büschi und Stefania Calabrese

Keywords: Verhaltensauffälligkeit, kognitive Beeinträchtigung, Gewalt, Prävention, Erwachsene, Institution / troubles du comportement, déficience intellectuelle, violence, prévention, adulte, institution

DOI: https://doi.org/10.57161/z2023-09-06

Schweizerische Zeitschrift für Heilpädagogik, Jg. 29, 09/2023

Wechselwirkungen zwischen Umwelt und Individuum

Der Begriff herausfordernde Verhaltensweisen (HEVE) steht für diverse Verhaltensweisen, die regelmässig und mit einer gewissen Intensität über einen längeren Zeitraum auftreten. Diese werden von der Person, die sie zeigt oder deren Umfeld als sozial oder kulturell unerwünscht wahrgenommen (Büschi & Calabrese, 2021). Beispiele dafür sind Selbst- und Fremdverletzungen, Sachbeschädigungen oder Rückzugstendenzen. Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen zeigen häufiger herausfordernde Verhaltensweisen als Menschen ohne Beeinträchtigungen. In diesem Punkt sind sich verschiedene Forscher:innen einig (Theunissen, 2021; Schanze et al., 2014; Weber Long, 2014; Luiselli, 2012; Došen 1997). Darüber hinaus lässt sich über die Prävalenz von herausfordernden Verhaltensweisen bei Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen aber nur begrenzt Einigkeit feststellen. Es finden sich Prävalenzangaben von 10 bis 15 Prozent (Emerson & Hatton, 2014), 15 bis 17,5 Prozent (Koritsas & Iacono, 2012) oder 10 bis 52 Prozent (Matson & Kozlowski, 2012). Diese teilweise grossen Differenzen lassen sich begründen durch ein unterschiedliches Verständnis von herausfordernden Verhaltensweisen und darauf basierend kaum vergleichbaren Samplingkriterien. Die diesem Artikel zugrunde liegende SNF-Studie^[1] ergab eine Prävalenz von 28,2 Prozent von Erwachsenen mit kognitiven Beeinträchtigun­gen, die herausfordernde Verhaltensweisen zeigen und in einem institutionellen Kontext leben (Lustenberger et al., 2019).^[2] Herausfordernde Verhaltensweisen sind folglich für Institutionen eine ernst zu nehmende Thematik.

In der Auseinandersetzung mit herausfordernden Verhaltensweisen erweist sich eine systemökologische Betrachtungsweise als sinnvoll: Das gezeigte Verhalten wird in einer dynamischen Wechselwirkung zwischen einem Individuum und seiner Umwelt verortet. Herausforderndes Verhalten ist somit ein Resultat einer ungünstigen Wechselbeziehung zwischen Menschen und Umwelt. Unter einer systemökologischen Perspektive werden sowohl die Komplexität der Thematik als auch die multifaktoriellen Bedingungen der Verhaltensweisen anerkannt, wodurch eine rein personenbezogene Betrachtung vermieden werden kann. Als Folge dessen rückt die Funktionalität von herausfordernden Verhaltensweisen ins Zentrum. Sowohl deren Ursachen und Auslöser als auch deren aufrechterhaltende Bedingungen werden ergründet (Elbing, 2003; Theunissen, 2021; Calabrese, 2017). Vor diesem Hintergrund und der Tatsache, dass schweizweit zwei Drittel der Erwachsenen mit kognitiven Beeinträchtigungen in einem institutionellen Kontext leben (Fritschi et al., 2019), wird diese Thematik im vorliegenden Beitrag genauer beleuchtet: Wie gehen Institutionen mit diesen Herausforderungen um? Wird die institutionelle Umwelt von Erwachsenen mit kognitiven Beeinträchtigungen, die herausfordernde Verhaltensweisen zeigen, verändert, um ihnen auf adäquatere Weise begegnen zu können? Und wenn ja: Welche Veränderungen erfolgen? Nachfolgend werden diese Fragen beantwortet.

Institutionelle Anpassungen aufgrund von herausfordernden Verhaltensweisen

Die folgenden Ergebnisse stammen aus der ersten Projektphase der oben genannten SNF-Studie. Hierfür wurden Leitungspersonen von Institutionen für Erwachsene mit kognitiven Beeinträchtigungen befragt. Der schriftliche Onlinefragebogen wurde an alle 357 Institutionen in der Schweiz versandt, die Wohnmöglichkeiten für die beschriebene Klientel anbieten. 172 Fragebogen wurden ausgefüllt, was einer Rücklaufquote von 48,2 Prozent entspricht. Wir präsentieren in diesem Beitrag ausgewählte Ergebnisse zu Anpassungen, welche nach Einschätzung der Leitungspersonen aufgrund von herausfordernden Verhaltensweisen der Klientel erfolgten.

Etwas mehr als ein Viertel (N = 46) der 172 Institutionsleitungen gab an, keine Anpassungen vorgenommen zu haben. Von der Mehrheit der Teilnehmenden (N = 105) wurden vielfältige Anpassungen beschrieben. Herausfordernde Verhaltensweisen scheinen demnach ein beachtenswerter Grund für Anpassungen in Institutionen zu sein. Die genannten Anpassungen werden in der Folge aufgezeigt.

Ressourcenintensive Anpassungen dominieren

Die Institutionsleitungen nannten 176 erfolgte Anpassungen aufgrund von herausfordernden Verhaltensweisen. Eine Nennung war nicht zuordenbar, wodurch insgesamt 175 Nennungen resultierten. Tabelle 1 zeigt eine Zusammenfassung der von den Leitungspersonen genannten Anpassungen auf den drei Ebenen: Klientel (Ebene Klientel), Mitarbeitende in der Begleitung (Ebene Fachpersonen) oder institutionelle Struktur (strukturelle Ebene). Sortiert wurden diese zudem nach der geschätzten Höhe des finanziellen und zeitlichen Ressourcenaufwandes, den die Anpassungen für die Institution bedeuten. Diese Einteilung wurde im Rahmen der Datenanalyse von den Autorinnen vorgenommen.

Die Anpassungen auf der Ebene der Klientel sind überschaubar in ihrer Vielfalt und Anzahl. Am häufigsten wurden Umplatzierungen in andere Wohngruppen oder Ateliers innerhalb derselben Institution genannt. Obwohl mit erhöhtem Aufwand verbunden, scheint diese Anpassung häufiger zu sein als Anpassungen mit kleinerem Aufwand wie beispielsweise ein verändertes Therapieangebot.

Auf der Ebene der Fachpersonen wurden vergleichsweise mehr Anpassungen genannt. Auch hier ist die Mehrheit der erwähnten Anpassungen mit einem erhöhten finanziellen sowie zeitlichen Aufwand verbunden. Besonders oft wurden verschiedene Weiterbildungen der Mitarbeitenden genannt. Etwa zur Hälfte wurden spezifische Weiterbildungen zu herausfordernden Verhaltensweisen beschrieben, in den anderen Fällen fielen die Antworten allgemeiner aus. Ebenfalls häufig genannt wurden Anpassungen im Bereich der personellen Ressourcen. Vorwiegend waren dies der Einsatz von vermehrter 1:1-Begleitung oder eine allgemeine Intensivierung der Begleitung sowie eine Veränderung in der Teamzusammenstellung. Im Bereich der personellen Anpassungen, welche mit mittlerem finanziellem und zeitlichem Aufwand verbunden sind, wurde die Unterstützung durch Expert:innen genannt. Diese Kategorie beinhaltet sowohl Coachings, Fallbesprechungen, Fachberatungen, Supervisionen als auch die (engere) Zusammenarbeit mit Psycholog:innen, Psychiater:innen und externen Fachstellen. Einige Institutionen gaben zudem an, die Arbeitszeiten ihrer Mitarbeitenden infolge der herausfordernden Verhaltensweisen angepasst zu haben. Diese Angaben waren unspezifisch bis auf eine, welche eine Verkürzung der Arbeitszeiten beschrieb. Anpassungen, die wenig Aufwand benötigten, wurden bloss vereinzelt genannt. Diese waren die Sensibilisierung der Fachpersonen, Anpassungen im Verhalten der Mitarbeitenden sowie die Anschaffung von Schutzkleidung wie Schutzbrillen oder reissfester Kleidung.

Wie weiter in Tabelle 1 ersichtlich wird, wurden die meisten Anpassungen auf der strukturellen Ebene der Institutionen vorgenommen. Die über alle Kategorien meistgenannte Anpassungsform war die Erarbeitung von Konzepten zur Prävention von herausfordernden Verhaltensweisen oder zum Umgang damit während Eskalationssituationen. Weiter wurden häufig bauliche Massnahmen genannt, beispielsweise die räumliche Trennung von Tagesstätte und Wohnbereich oder die Einrichtung eines abschliessbaren Bereiches. Einige Antworten beschrieben die Veränderung des Angebotes, wie die Schaffung von zusätzlichen Wohnplätzen oder die Gründung einer intensiv betreuten Wohngruppe. Zwei Institutionen gaben die Einrichtung einer Meldestelle für (Gewalt-)Vorfälle an. Mit geschätzt weniger zeitlichem und finanziellem Aufwand verbunden waren Veränderungen in den Tagesstrukturen. Hier blieben alle Nennungen allgemein und lauteten «Veränderung» beziehungsweise «Anpassung der Tagesstruktur». Technische Anpassungen wie die Installation einer Alarmanlage, Klingelmatten oder Kameras wurden von neun der 172 Institutionsleitungen genannt. Anpassungen mit wenig Aufwand im strukturellen Bereich waren die Anpassung von Schliessmechanismen und die Fixierung von Möbeln.

Anpassungen für eine bedürfnisorientierte Begleitung

Die Anpassungen waren im Einzelfall beziehungsweise für die jeweilige Institution sinnvoll. Pauschalisierende Anpassungen, die auf sämtliche Klientel mit herausfordernden Verhaltensweisen übertragen werden können, sind daher nicht möglich. 46 Institutionsleitungen gaben an, keine Veränderungen aufgrund von herausfordernden Verhaltensweisen getätigt zu haben. Es bleibt offen, ob diese Institutionen keine Anpassungen für einen adäquaten Umgang mit herausfordernden Verhaltensweisen benötigten, weil sie bereits dementsprechend ausgestattet waren oder ob Anpassungen zwar erwünscht wären, aber nicht möglich waren. Fest steht, dass in nur zwölf der 172 Institutionen keine Bewohner:innen mit herausfordernden Verhaltensweisen leben. Nur eine dieser zwölf hat gleichzeitig keine Anpassungen aufgrund von herausfordernden Verhaltensweisen vorgenommen. Elf Institutionen haben Anpassungen vorgenommen, ohne dass sie aktuell explizit Klientel mit herausfordernden Verhaltensweisen haben. Mögliche Interpretationen dafür sind, dass diese aufgrund früherer Erfahrungen mit Personen, die aktuell nicht mehr bei ihnen leben oder keine herausfordernden Verhaltensweisen mehr zeigen, Anpassungen vorgenommen haben oder dass Anpassungen präventiv implementiert wurden.

Die genannten Anpassungen sind also vielfältig und beziehen sich sowohl auf die Klientel und die Fachpersonen als auch auf die strukturellen Bedingungen der Institution. Die meisten Anpassungen betrafen den strukturellen Bereich; am häufigsten genannt wurde die Erstellung oder Anpassung von Konzepten im Umgang mit herausfordernden Verhaltensweisen. Die vergleichsweise wenigen Nennungen auf der Ebene der Klientel können mit der Distanz der Leitungspersonen dazu erklärt werden: Institutionsleitungen verantworten organisatorisch die Ebene der Fachpersonen und die strukturelle Ebene. Sie sind aufgrund ihrer Funktion meist nur indirekt mit der Ebene der Klientel befasst, was zu weniger Nennungen auf dieser Ebene führen kann.

Auffallend ist zudem die höhere Anzahl der genannten Anpassungen mit dem geschätzten steigenden zeitlichen und finanziellen Aufwand. Diese kann dadurch erklärt werden, dass Veränderungen, die mehr Ressourcen benötigen, womöglich stärker in Erinnerung bleiben als einfache, mit wenig Ressourcenaufwand verbundene Anpassungen. Als erfreulich zu werten sind insbesondere die zahlreichen Weiterbildungsmöglichkeiten für Mitarbeiter:innen, die Anpassungen der personellen Ressourcen, die Unterstützung durch interne und/oder externe Expert:innen sowie die Erarbeitung und Umsetzung spezifischer Konzepte. Dies verweist auf eine vorhandene Sensibilisierung der Institutionsleitungen für entsprechende Weiterbildungen und dem damit verbundenen Zuwachs an Kompetenzen für die professionelle Begleitung von Menschen, die herausfordernde Verhaltensweisen zeigen. Auch Anpassungen im Bereich personeller Ressourcen wie verbesserte Betreuungsschlüssel oder die Anstellung von entsprechend geschulten Fachpersonen sind ein Mehrwert in der Begleitung der beschriebenen Klientel. Solche Massnahmen gehen zudem mit einer Reduktion des Belastungserlebens von Mitarbeitenden einher (Habermann-Horstmeier & Limbeck, 2016).

Ausblick

Ein professioneller Umgang mit herausfordernden Verhaltensweisen erfordert übergreifende und allgemeine konzeptionelle Überlegungen. Diese können beispielsweise in Form von Konzepten zum Umgang mit Grenzverletzungen institutionell verankert sein und massgeblich zur Gewaltprävention beitragen (Verbandsübergreifende Arbeitsgruppe Prävention, 2016). Die konzeptionelle Arbeit manifestiert sich aber auch in einem spezifischen Umgang mit Klient:innen mit herausfordernden Verhaltensweisen. Denn die komplexen Entstehungs- und Aufrechterhaltungsbedingungen von herausfordernden Verhaltensweisen müssen stets individuell eruiert werden (Theunissen, 2021; Leitlinien HEVE, 2023). Um individuelle Umgangsweisen mit herausfordernden Verhaltensweisen zu entwickeln, braucht es ein hypothesengeleitetes Begleitkonzept, wie dies in der Praxis an mancher Stelle bereits umgesetzt wird. Dieses regelt die spezifische Präventionsarbeit und stellt das Vorgehen in Eskalationssituationen mitsamt der Nachsorge sicher (Leitlinien HEVE, 2023). Diese individuellen Begleitkonzepte sichern im Team einen abgestimmten und verbindlichen Umgang mit Klient:innen mit herausforderndem Verhalten (Glomb, 2019). Für die Erarbeitung solch individueller Konzepte, aber auch auf einer allgemeineren Ebene können die ebenfalls auf den Resultaten der zugrunde liegenden SNF-Studie basierenden Leitlinien «Agogischer Umgang mit herausfordernden Verhaltensweisen»^[3] Orientierung bieten. Sie richten sich an Leitungspersonen und Mitarbeitende in institutionellen Kontexten des Behindertenbereichs, die Erwachsene mit kognitiven Beeinträchtigungen und herausfordernden Verhaltensweisen begleiten.

Literatur

Büschi, E. & Calabrese, S. (2021). Herausforderndes Verhalten. www.socialnet.de/lexikon/Herausforderndes-Verhalten

Calabrese, S. (2017). Herausfordernde Verhaltensweisen – herausfordernde Situationen: Ein Perspektivenwechsel. Eine qualitativ-videoanalytische Studie über die Gestaltung von Arbeitssituationen von Menschen mit schweren Beeinträchtigungen und herausfordernden Verhaltensweisen. Klinkhardt.

Došen, A. (1997). Psychische Störungen bei geistig behinderten Menschen. Fischer.

Elbing, U. (2003). Nichts passiert aus heiterem Himmel – es sei denn, man kennt das Wetter nicht: Transaktionsanalyse, geistige Behinderung und sogenannte Verhaltensstörungen. modernes lernen.

Emerson, E. & Hatton, C. (2014). Health Inequalities and People with Intellectual Disabilities. Cambridge University Press.

Fritschi, T., von Bergen, M., Müller, F., Bucher, N., Ostrowski, G., Kraus, S. & Luchsinger, L. (2019). Bestandesaufnahme des Wohnangebots für Menschen mit Behinderungen. www.bsv.admin.ch/bsv/de/home/publikationen-und-service/forschung/forschungspublikationen.exturl.html?lang=de&lnr=07/19

Glomb, A. (2019). Aggression in heilpädagogischen Einrichtungen der Behindertenhilfe. In J. Nau, W. Gernot & N. Oud (Hrsg.), Aggression, Gewalt und Aggressionsmanagement. Lehr- und Praxisbuch zur Gewaltprävention für Pflege-, Gesundheits- und Sozialberufe (S. 328–334). Hogrefe.

Habermann-Horstmeier, L. & Limbeck, K. (2016). Arbeitsbelastung: Welchen Belastungen sind die Beschäftigten in der Behindertenbetreuung ausgesetzt? ASU – Arbeitsmedizin, Sozialmedizin, Umweltmedizin, 51 (7), 517–525.

Koritsas, S. & Iacono, T. (2012). Challenging behaviour and associated risk factors, an overview. Advances in Mental Health and Intellectual Disabilities, 6 (4), 199–214.

Leitlinien HEVE (2023). Agogischer Umgang mit herausfordernden Verhaltensweisen. www.fhnw.ch/plattformen/heve/leitlinien/

Luiselli, J. K. (2012). High-Risk Challenging Behaviors in People with Intellectual and Developmental Disabilities. Brookes.

Lustenberger, N., Büschi, E., Calabrese, S., Hassler, B. & Schicka, M. (2019). Aktuelle Forschungsprojekte: HEVE-Herausfordernde Verhaltensweisen von Erwachsenen mit kognitiven Beeinträchtigungen in Schweizer Institutionen des Behindertenbereichs. Vierteljahresschrift für Heilpädagogik und ihre Nachbargebiete, 88 (1), 79–81.

Matson, J. L. & Kozlowski, A. M. (2012). Environmental Determinants of Aggressive Behavior. In J. K. Luiselli (Ed.), The Handbook of High-Risk Challenging Behaviors in People with Intellectual and Developmental Disabilities (pp. 63–82). Brookes.

Schanze, C., Sappok, T. & Kehrle, M. (2014). Verhaltensauffälligkeiten. In C. Schanze (Hrsg.), Psychiatrische Diagnostik und Therapie bei Menschen mit Intelligenzminderung. Ein Arbeits- und Praxisbuch für Ärzte, Psychologen, Heilerziehungspfleger und -pädagogen (S. 233–256). Schattauer.

Theunissen, G. (2021). Geistige Behinderung und Verhaltensauffälligkeiten. Klinkhardt.

Verbandsübergreifende Arbeitsgruppe Prävention (2016). Charta zur Prävention von sexueller Ausbeutung, Missbrauch und anderen Grenzverletzungen. www.charta-praevention.ch

Weber Long, S. (2014). Caring for People with Challenging Behaviours. Essential Skills and Successful Strategies in Long-Term Care. Health Profession Press.

1. www.heve.ch ↑

2. zur Erhebung der Prävalenz: www.fhnw.ch/plattformen/heve/ergebnisse (Ergebnisse Phase 1) ↑

3. www.fhnw.ch/plattformen/heve/wp-content/uploads/sites/164/2023/02/Leitlinien_HEVE_FHNW_HSLU_2023_02_20.pdf [Zugriff: 23.10.2023] ↑